Parte I
Analizar un caso particular desde la perspectiva de la bioética [1] tiene el valor de ilustrar y acotar la especulación filosófica para no perderse en cuestiones demasiado abstractas. Presentado el caso por sí solo, sin una estructuración previa de la materia que lo estudia, puede resultar solo curioso, pero cuando ya se tiene conocimiento de la estructura, puede resultar muy aclaratorio. No obstante, también hay que ceñirse al caso concreto, individual y no ceder a la tentación de extrapolarlo a otros casos y menos apelar a la analogía entre ellos por más parecidos que nos resulten. Los médicos estamos obligados a tratar el caso clínico como algo único, teniendo que ceñirnos a los problemas del paciente y lo mismo cabe considerar en lo relativo a los casos en los que se planteen problemas de tipo ético.
El caso de la muerte de Sigmund Freud (1856-1939) nos resulta especialmente apropiado para reflexionar sobre los problemas que se suscitan en la actualidad de la práctica clínica al final de la vida, especialmente la eutanasia y el suicidio asistido. Pero Freud fue sobre todo un enfermo crónico no exento de somatizaciones. Antecedentes de jaquecas, rinosinusitis, amigdalitis, fiebre tifoidea, viruela, diversas afecciones reumáticas, neumonía, arritmia cardíaca, colon irritable, prostatismo. Fumador crónico, en 1923 fue diagnosticado de un tumor maxilar que le condujo a la muerte dieciséis años después; motivó treintaicuatro intervenciones quirúrgicas y radioterapia local y externa en varias ocasiones. Una revisión realizada en 1948 de las placas histopatológicas conservadas en el Instituto Curie de París dio como diagnóstico un carcinoma verrugoso [2]. A esta convivencia con la amenaza mortal del cáncer, hubo de añadir la tortura que supuso tener que llevar una prótesis para reemplazar la parte extirpada del maxilar, que le resultaba muy difícil de poner y quitar, produciéndole dolores intensos. Ese año terminaría con una nueva cirugía, esta vez para extirpar restos de la pterigoides y ampliar la resección del paladar. Hubo que confeccionar una nueva prótesis [3]. Esto nos da una idea aproximada de su sufrimiento, en lo que ahondaremos en la segunda parte de este artículo.
El interés por la muerte, del padre del psicoanálisis, fue una constante a lo largo de su vida; la tensión entre éros y thánatos, pulsiones de amor y muerte, son elementos importantes en la teoría freudiana, que declara que «la meta de toda vida es la muerte» [4]. Fue un hombre enfermo, consciente de su vulnerabilidad y, a la par, longevo. Nuestros protagonistas serán tres médicos. Además de nuestro médico enfermo, los otros dos actuarán como terapeutas, además de mantener una amistad duradera. Con Wilhelm Fliess (1858-1928), otorrinolaringólogo tuvo una profunda relación de la que da testimonio la correspondencia [5] que mantuvieron entre 1887 y 1904, una relación que se rompió prematuramente; curiosamente, con él Freud comenzó su autoanálisis. Max Schur (1897-1969) fue su médico personal desde 1929 y mantuvo la amistad hasta su muerte en septiembre de 1939. Los tres unidos no solo por la enfermedad y la muerte, también, aunque de distinta manera, por el psicoanálisis.
Entre 1887 y 1900, en plena relación con Fliess, Freud sufre trastornos psicosomáticos, arritmias sin repercusión clínica lo que le hizo plantearse, ante la posibilidad de estar motivadas por la nicotina, dejar de fumar; algo que nunca consiguió. Un científico racionalista, aun también supersticioso, estaba convencido de morir a los cincuentaiún años porque, de acuerdo con la «teoría de los períodos» [6] de Fliess, era la suma de veintiocho y veintitrés. Sin embargo, el intercambio epistolar con Fliess, que atribuía sus problemas a la acción de la nicotina en su nariz, ayudó a Freud a desembarazarse de la idea de padecer una miocarditis reumática, gracias a la confianza que le infundían las ideas de Fliess sobre la influencia psicosomática de la patología nasal. La confianza de Freud se vio muy mermada tras una intervención quirúrgica negligente de Fliess, en una paciente común con el diagnóstico de dolores abdominales de origen histérico, que se atribuyeron a patología de cornetes y senos paranasales. Tras una evolución negativa en el posoperatorio, se extrajo por el orificio practicado una gasa de medio metro [7].
En el verano de 1896, cumplidos ya los 40 años, Freud se ha de enfrentar al deterioro que precede a la muerte de su padre, Jacob, que fallecerá en octubre, con 81 años, así comenta:
El estado del viejo, por otra parte, no me deprime. Le otorgo la bien merecida paz, como él la desea para sí. Fue un hombre interesante, muy feliz interiormente; ahora sufre muy poco, se extingue con decoro y dignidad. No le deseo una larga postración, como tampoco se lo deseo a mi hermana soltera, que lo cuida y sufre a causa de ello [8].
De acuerdo con la experiencia de los médicos de cabecera, esto hoy no constituiría ningún anacronismo; el proceso que afecta a paciente terminal y cuidadora sigue vigente, aunque en menor cantidad, porque el proceso de morir se ha ido alejando del hogar común.
Tras la muerte del padre y deprimido, Freud toma más conciencia de que tiene que encarar su propia muerte, pero relacionando esta ausencia con el porvenir de su familia tras su desaparición: «Buen ánimo y alegría de vivir me faltan por completo, en cambio tomo afanosa nota de las oportunidades en que debo ocuparme de las situaciones posteriores a mi muerte» [9].
En la pulsión tanática, algunos autores [10] ven un «deseo metafísico de muerte». Aludir a un deseo implica considerar a un sujeto individual y personal, no solo a un espécimen humano, sino a alguien que ha desarrollado una autonomía de la voluntad que elabora en su interior un impulso hacia la muerte de su propia persona, cuando ya en el balance de la propia vida, esta ha perdido su magnitud pesando más lo meramente biológico ya sometido a la entropía.
NOTAS
[1] Para entender el concepto de bioética me atengo a la definición expresada por Wilhelm Thomas Reich, para resaltar el peso que el carácter, la conducta y las relaciones del ser humano tienen en todo lo relativo a la Ética. Esta definición es más amplia y profunda: «El estudio sistemático de las dimensiones morales ―incluyendo la visión moral, las decisiones, las conductas y las políticas― de las ciencias de la vida y del cuidado de la salud, usando una variedad de metodologías éticas en un contexto interdisciplinario». [Introducción a la Enciclopedy of bioethics (1995). New York: Simon and Schuster Mac Millan, t. 1, xxi. Según referencia de Ferrer JJ.; Álvarez JC. (2005) Para fundamentar la bioética. Teorías y paradigmas teóricos en la bioética contemporánea. Madrid: Universidad Pontificia de Comillas. Desclée de Brower, p. 77].
[2] Rizzi M. (2014). «Biografía médica de Sigmund Freud». Rev Méd Urug 2014; 30(3):193-207.
[3] Ibidem, p. 200.
[4] Gómez C. (2014). Freud y su obra. Génesis y constitución de la Teoría Psicoanalítica. Madrid: Biblioteca Nueva, p. 230.
[5] Freud S (1986). Cartas a Wilhelm Fliess (1887-1904). Buenos Aires: Amorrortu.
[6] De acuerdo con esta, los sucesos importantes de la vida estarían determinados por una periodicidad biológica. Curiosamente, la crítica de esta teoría de Fliess por parte de Freud fue una de las razones de la ruptura de la amistad de ambos, cuando siguiendo con su mentalidad racionalista y crítica se enfrentó a la rigidez del pensamiento de Fliess.
[7] Op. cit. Carta 8 de marzo de 1895, p. 118.
[8] Op. cit. Carta 15 de julio de 1896, pp. 206-207.
[9] Op. cit. Carta 22 de noviembre de 1896, p. 216.
[10] Vásquez A. (2014). «Nietzsche y Freud, negociación, culpa y crueldad: las pulsiones y sus destinos, «eros» y «thanatos» (agresividad y destructividad)». Eskasia, revistadefilosofía.org
Dr. Vicente Andrés, Doctor en Medicina, Diploma Superior en Bioética y Máster Universitario en Filosofía Práctica.
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