Durante la última década he experimentado en mi actividad profesional una sensación de desánimo y desazón. No es que cualquier tiempo pasado sea mejor, sino que puede que haya cosas mejores en el pasado, en el presente y en el futuro, pero también cosas peores en cualquiera de los tres tiempos.
He reflexionado y he seguido al profesor Amor Pan que en la introducción a su texto Bioética en tiempos COVID asevera que “Nos vemos obligados a reflexionar mientras estamos en movimiento. Es lo que tiene ser animales morales. Hay que hacerse preguntas y provocar que otros muchos también se las hagan” [1]. Estas son mis preguntas que comparto con mis compañeros de profesión:
1- ¿Estamos en la quinta era de la Medicina?
El bioeticista Mark Siegler estableció cuatro períodos o eras en la historia de la relación clínica [2]. El primero fue la era paternalista o “edad del médico”. El segundo fue la era de la autonomía o “edad del paciente”. La era de la burocracia o “edad del financiador” fue el tercer periodo siendo el cuarto la era de la toma compartida de decisiones entre el médico y el paciente.
En la tercera y cuarta era ya se instala la “Managed care Medicine” o medicina gestionada. En Estados Unidos, en 1989, el Instituto de Medicina de EEUU definió Managed Care como unas técnicas de gestión aplicadas por los compradores de servicios, para lograr controlar y reducir los costes sanitarios, influyendo en el proceso de decisión para la atención del paciente, mediante la evaluación caso por caso de la adecuación del servicio prestado.
En el ensayo La Quinta era de la medicina [3] reflexionaba sobre el poder del complejo tecno-industrial y del capitalismo cognitivo que impelían a la medicina como profesión y al sistema sanitario como organización a una medicina donde los fines se diluyen entre los medios, fines en sí mismos de objetivos interesados (mercantiles o propagandísticos). Sobre la Medicina gestionada de la tercera y cuarta era de la Medicina en la quinta era vivimos una medicina gestionada, acelerada y disruptiva.
Pero con mayor claridad y autoridad Pellegrino y Tomasa nos hacen ver “la transformación del médico en empresario, en científico, proletario, ejecutivo corporativo, etc., desplazando a estos hombres del interior del ethos médico a otros ethos, al seno de comunidades distintas a la vieja idea de una comunidad sanadora” [4].
2.- ¿Son la autonomía y la justica los principios prioritarios de la Bioética actual?
El profesor Diego Gracia en su monumental texto Fundamentos de Bioética, nos recuerda que el principio moral más propio del enfermo no es el de justicia sino el de autonomía. También explica que solo las terceras partes (Estado, dirección de los centros etc.) pueden en realidad hacer presente en la relación sanitaria el principio de justicia distributiva [5].
Recientemente Diego Gracia afirma que “El valor libertad (autonomía) ha cobrado ahora una posición jerárquica muy superior a la que tuvo en cualquier otra cultura, o incluso en cualquier otra época anterior de la cultura occidental” [6].
El filósofo Paul Ricoeur defiende la primacía de lo justo en el campo practico a partir de la declaración de Rawls al comienzo de su teoría de la justicia: “La justicia es la primera virtud de las instituciones sociales como la verdad lo es de las teorías”. Ricoeur subraya que “la búsqueda de la justicia es la de una justa distancia entre todos los humanos” y “en relación con esta búsqueda de la justa distancia puede ser pensado por primera vez el vínculo entre justicia e institución” [7].
No hace falta justificar por qué la Medicina como profesión y las instituciones sanitarias como organización, especialmente las públicas, son sociales y por ello la justicia debería ser su primera virtud.
También parece evidente que la autonomía sin justicia distributiva no es autonomía; es heteronomía.
Comparar es buscar la justicia. Este es el mensaje del profesor J.J Kripal al afirmar que la comparación es un acto cognitivo que se ocupa de la diferencia y añade que “en términos cognitivos, la buena comparación es un acto de justicia” [8]y por ello planteo la tercera pregunta.
3- ¿Hay ejemplos concretos de injusticia en el sistema público?: evidentemente sí. Solo comento algunos.
3-1. Hace décadas el sociólogo Jacques Ellul planteaba que la ciencia se había convertido en un medio de la técnica y que la “Organización técnica” era una parte de la “Managerial revolution” y de la “Managerial action”. Así afirmaba que “La organización es el proceso que consiste en asignar tareas a individuos o a grupos para alcanzar de manera eficiente y económica, por la combinación de todas sus actividades, objetivos determinados”. Añade a continuación que “de esta suerte, la estandarización crea la impersonalidad, en el sentido de que la organización se apoya más en métodos y en consignas que en individuos” [9].
La Organización Nacional de Trasplantes es uno de los pocos ejemplos de organización sanitaria de ámbito estatal y con presupuesto finalista.
Enrique Costas Lombardía fue vicepresidente de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud (conocida como Comisión Abril), que elaboró en 1991 el informe Abril, y es un estudio profundo de la sanidad pública española. En el diario El País en marzo del año 2010 ya avisaba de las peculiaridades de la organización de trasplantes, modelo OMS y de gran prestigio internacional. Costas destacaba los siguientes aspectos [10]: los coordinadores, médicos y enfermeros de los equipos de explantes y trasplantes reciben una retribución especial por trasplante hecho, es decir, un verdadero incentivo a la producción insólito e injusto en una sanidad pública agobiada por graves necesidades desatendidas; esas retribuciones especiales añadidas al sueldo proporcionan a los médicos y enfermeros trasplantadores unos ingresos muy superiores, el doble o más, que los de sus compañeros en otros servicios que no tienen menos formación ni menos utilidad asistencial; los trasplantadores tan bien pagados constituyen, de hecho, una red de detección de probables donantes y persuasión de los familiares muy influyente y atenta, porque sin donaciones no hay trasplantes y sin trasplante no cobran la retribución especial.
¿Hay alguna diferencia ética entre pagar directamente por un órgano al donante o a sus familiares o pagar indirectamente a los médicos cuidadores del donante?; y la Organización Nacional de Trasplantes pretende hacer ver que la retribución especial no es más que la compensación natural a una permanente situación de alerta, porque el lugar y el momento de donación de un órgano son imprevisibles.
En el año 2018 Costas Lombardía y Carlos Lozano profundizan en el análisis a través de su artículo “El mito del modelo español de trasplantes” [11].
3-2. En el ámbito de los Ensayos clínicos del paciente oncológico (el que yo más conozco) periódicamente el enfermo debe realizar según el protocolo un TAC de evaluación de respuesta cada 2 o 3 ciclos de terapia antineoplásica y lo realiza en la fecha prevista según lo establecido en el acuerdo firmado con el promotor del ensayo. En un paciente fuera de ensayo las normas de la buena práctica clínica recomiendan también realizar el mismo estudio en los periodos temporales adecuados, pero aquí hay lista de espera y retrasos. Diversas cartas al director en los medios públicos manifiestan este grave problema [12].
3-3. Siguiendo en Oncología muchos artículos en medios especializados y generales reflexionan sobre el sobrecoste de las terapias antineoplásicas que en no pocos casos proporciona ganancias clínicas exiguas.
En diciembre del año 2018 la experta en economía de la salud, Beatriz González López-Valcárcel (fue consultora de la Organización Mundial de la Salud y presidenta de la Sociedad Española de Salud Pública y la Asociación de Economía de la Salud) compareció en el parlamento gallego a petición del Partido Popular, en la comisión de investigación sobre los recortes sanitarios. La Dra. González dijo que «Es un problema estar dando tratamientos oncológicos a pacientes cuya perspectiva es ganar un par de meses, dado el coste económico que supone» [13]. Estas declaraciones crearon importante malestar entre algunos políticos.
En esta misma línea y en su editorial de 7 de mayo de este año El País reflexiona sobre El precio de la salud argumentando que “El aumento del coste público en tratamientos oncológicos no ha revertido en una mejora terapéutica equivalente” [14]. ¿Nos hacemos preguntas y reflexionamos sobre ello los oncólogos de la quinta era de la medicina?
3-4. Al final de la vida, en enfermedades avanzadas, progresivas y complejas la legislación vigente garantiza la libre elección de eutanasia o de Cuidados Paliativos. Sin embargo, España ocupa el puesto número 31 en el ranquin de 50 países europeos [15]. Se dice que nadie obliga a elegir eutanasia a un paciente que prefiere Cuidados Paliativos y esto es una falacia si el paciente no puede elegir cuidados de calidad ya que estos son deficitarios o inexistentes. No hay en España una Organización Nacional de Cuidados Paliativos de ámbito estatal con presupuestos finalistas y modelo OMS. En este contexto puede que el paciente elija eutanasia como decisión heterónoma.
En relación con los cuidados la Asociación estatal de directores y gerentes en servicios sociales denuncia que el tiempo que un dependiente espera la resolución de su solicitud en España está muy por encima de los seis meses que marca la ley. El procedimiento se retrasa una media de 15 meses, aunque hay comunidades en las que la demora alcanza los dos años [16]. No parece que los dependientes que necesitan dotación económica para sus cuidados tengan las mismas oportunidades que otros grupos de pacientes y por ello sus decisiones pueden ser heterónomas en un ámbito de injusticia.
4.- ¿Y cuál es mi conclusión? Que el paradigma vigente del sistema sanitario como organización es este: “lo necesario suele ser importante pero no siempre es impactante. Lo impactante puede no ser necesario, pero siempre es importante”. Por eso en la Quinta era de la Medicina la única forma eficaz de que algo sea necesario e importante es que sea impactante y por tanto disruptivo, aunque sea injusto.
NOTAS
[1] J. Ramón Amor Pan. Bioética en tiempos del Covid-19. 2ª edición. Ed. Vocesnavoz Lugo 2022: 37
[2] Siegler M. Las tres edades de la medicina y la relación médico paciente. Barcelona: Cuadernos de la Fundación Víctor Grifols i Lucas, 26; 2011
[3] F.J. Barón. La Quinta era de la Medicina. Eidon. 56. diciembre. 2021
[4] Pellegrino y Tomasa. Las virtudes en la práctica médica. Ed. Francisco Vitoria. Madrid 2019: 45
[5] Diego Gracia. Fundamentos de Biótica. Triacastela. Madrid. 2007:292-293
[6] Diego Gracia. Biótica mínima. Triacastela. Madrid. 2019:165-166
[7] Paul Ricoeur. Lo justo. Ed. Trotta Madrid. 2008: 59-61
[8]Jeffrey J. Kripal. El Vuelco: Epifanías de la mente y el futuro del conocimiento. Atalanta. Girona 2022: 201-202
[9] J. Ellul. La edad de la técnica. Limites Octaedro. 2003: 15-16
[10] Dinero y Donación de órganos. https://elpais.com/diario/2010/03/19/opinion/1268953208_850215.html
[11] El mito del modelo español de trasplante. https://elpais.com/elpais/2018/06/22/opinion/1529691789_652478.html
[12] ¿Cómo no se ha reforzado la unidad de radiodiagnóstico del área sanitaria de A Coruña?
https://www.lavozdegalicia.es/noticia/opinion/2022/02/03/reforzado-unida…
[13] El Gobierno de Feijóo protege a la experta que cuestiona el gasto en pacientes con cáncer para ganar “un par de meses” de vida. https://www.elplural.com/politica/el-gobierno-de-feijoo-protege-a-la-exp…
[14] El precio de la salud. https://elpais.com/opinion/2022-05-07/el-precio-de-la-salud.html
[15] EAPC. Atlas de Cuidados Paliativos en Europa 2019. https://www.bioeticaweb.com/eapc-atlas-de-cuidados-paliativos-en-europa-…
[16] Los trabajadores sociales denuncian que los retrasos de la ley de Dependencia triplican…… https://theobjective.com/sociedad/2021-12-15/denuncian-retrasos-ley-depe…
Dr. Francisco Javier Barón Duarte, especialista de la Unidad de Hospitalización de Oncología Médica del Hospital Universitario de A Coruña y miembro del Grupo de Bioética de la Sociedad Española de Oncología Médica.
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