Durante la \u00faltima d\u00e9cada he experimentado en mi actividad profesional una sensaci\u00f3n de des\u00e1nimo y desaz\u00f3n. No es que cualquier tiempo pasado sea mejor, sino que puede que haya cosas mejores en el pasado, en el presente y en el futuro, pero tambi\u00e9n cosas peores en cualquiera de los tres tiempos.<\/p>\n
He reflexionado y he seguido al profesor Amor Pan que en la introducci\u00f3n a su texto Bio\u00e9tica en tiempos COVID asevera que \u201cNos vemos obligados a reflexionar mientras estamos en movimiento. Es lo que tiene ser animales morales. Hay que hacerse preguntas y provocar que otros muchos tambi\u00e9n se las hagan\u201d [1]. Estas son mis preguntas que comparto con mis compa\u00f1eros de profesi\u00f3n:<\/p>\n
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1- \u00bfEstamos en la quinta era de la Medicina?<\/strong><\/p>\n El bioeticista Mark Siegler estableci\u00f3 cuatro per\u00edodos o eras en la historia de la relaci\u00f3n cl\u00ednica [2]. El primero fue la era paternalista o \u201cedad del m\u00e9dico\u201d. El segundo fue la era de la autonom\u00eda o \u201cedad del paciente\u201d. La era de la burocracia o \u201cedad del financiador\u201d fue el tercer periodo siendo el cuarto la era de la toma compartida de decisiones entre el m\u00e9dico y el paciente.<\/p>\n En la tercera y cuarta era ya se instala la \u201cManaged care Medicine<\/em>\u201d o medicina gestionada. En Estados Unidos, en 1989, el Instituto de Medicina de EEUU defini\u00f3 Managed Care<\/em> como unas t\u00e9cnicas de gesti\u00f3n aplicadas por los compradores de servicios, para lograr controlar y reducir los costes sanitarios, influyendo en el proceso de decisi\u00f3n para la atenci\u00f3n del paciente, mediante la evaluaci\u00f3n caso por caso de la adecuaci\u00f3n del servicio prestado.<\/p>\n En el ensayo La Quinta era de la medicina<\/em> [3] reflexionaba sobre el poder del complejo tecno-industrial y del capitalismo cognitivo que impel\u00edan a la medicina como profesi\u00f3n y al sistema sanitario como organizaci\u00f3n a una medicina donde los fines se diluyen entre los medios, fines en s\u00ed mismos de objetivos interesados (mercantiles o propagand\u00edsticos). Sobre la Medicina gestionada de la tercera y cuarta era de la Medicina en la quinta era vivimos una medicina gestionada, acelerada y disruptiva.<\/p>\n Pero con mayor claridad y autoridad Pellegrino y Tomasa nos hacen ver \u201cla transformaci\u00f3n del m\u00e9dico en empresario, en cient\u00edfico, proletario, ejecutivo corporativo, etc., desplazando a estos hombres del interior del ethos<\/em> m\u00e9dico a otros ethos<\/em>, al seno de comunidades distintas a la vieja idea de una comunidad sanadora\u201d [4].<\/p>\n <\/p>\n 2.- \u00bfSon la autonom\u00eda y la justica los principios prioritarios de la Bio\u00e9tica actual?<\/strong><\/p>\n El profesor Diego Gracia en su monumental texto Fundamentos de Bio\u00e9tica<\/em>, nos recuerda que el principio moral m\u00e1s propio del enfermo no es el de justicia sino el de autonom\u00eda. Tambi\u00e9n explica que solo las terceras partes (Estado, direcci\u00f3n de los centros etc.) pueden en realidad hacer presente en la relaci\u00f3n sanitaria el principio de justicia distributiva [5].<\/p>\n Recientemente Diego Gracia afirma que \u201cEl valor libertad (autonom\u00eda) ha cobrado ahora una posici\u00f3n jer\u00e1rquica muy superior a la que tuvo en cualquier otra cultura, o incluso en cualquier otra \u00e9poca anterior de la cultura occidental<\/em>\u201d [6].<\/p>\n El fil\u00f3sofo Paul Ricoeur defiende la primac\u00eda de lo justo en el campo practico a partir de la declaraci\u00f3n de Rawls al comienzo de su teor\u00eda de la justicia: \u201cLa justicia es la primera virtud de las instituciones sociales como la verdad lo es de las teor\u00edas<\/em>\u201d. Ricoeur subraya que \u201cla b\u00fasqueda de la justicia es la de una justa distancia entre todos los humanos\u201d y \u201cen relaci\u00f3n con esta b\u00fasqueda de la justa distancia puede ser pensado por primera vez el v\u00ednculo entre justicia e instituci\u00f3n\u201d [7].<\/p>\n No hace falta justificar por qu\u00e9 la Medicina como profesi\u00f3n y las instituciones sanitarias como organizaci\u00f3n, especialmente las p\u00fablicas, son sociales y por ello la justicia deber\u00eda ser su primera virtud.<\/p>\n Tambi\u00e9n parece evidente que la autonom\u00eda sin justicia distributiva no es autonom\u00eda; es heteronom\u00eda.<\/p>\n Comparar es buscar la justicia. Este es el mensaje del profesor J.J Kripal al afirmar que la comparaci\u00f3n es un acto cognitivo que se ocupa de la diferencia y a\u00f1ade que \u201cen t\u00e9rminos cognitivos, la buena comparaci\u00f3n es un acto de justicia\u201d [8]y por ello planteo la tercera pregunta.<\/p>\n <\/p>\n 3- \u00bfHay ejemplos concretos de injusticia en el sistema p\u00fablico?:<\/strong> evidentemente s\u00ed. Solo comento algunos.<\/p>\n 3-1. Hace d\u00e9cadas el soci\u00f3logo Jacques Ellul planteaba que la ciencia se hab\u00eda convertido en un medio de la t\u00e9cnica y que la \u201cOrganizaci\u00f3n t\u00e9cnica\u201d era una parte de la \u201cManagerial revolution<\/em>\u201d y de la \u201cManagerial action<\/em>\u201d. As\u00ed afirmaba que \u201cLa organizaci\u00f3n es el proceso que consiste en asignar tareas a individuos o a grupos para alcanzar de manera eficiente y econ\u00f3mica, por la combinaci\u00f3n de todas sus actividades, objetivos determinados\u201d. A\u00f1ade a continuaci\u00f3n que \u201cde esta suerte, la estandarizaci\u00f3n crea la impersonalidad, en el sentido de que la organizaci\u00f3n se apoya m\u00e1s en m\u00e9todos y en consignas que en individuos\u201d [9].<\/p>\n La Organizaci\u00f3n Nacional de Trasplantes es uno de los pocos ejemplos de organizaci\u00f3n sanitaria de \u00e1mbito estatal y con presupuesto finalista.<\/p>\n Enrique Costas Lombard\u00eda fue vicepresidente de la Comisi\u00f3n de An\u00e1lisis y Evaluaci\u00f3n del Sistema Nacional de Salud (conocida como Comisi\u00f3n Abril), que elabor\u00f3 en 1991 el informe Abril, y es un estudio profundo de la sanidad p\u00fablica espa\u00f1ola. En el diario El Pa\u00eds en marzo del a\u00f1o 2010 ya avisaba de las peculiaridades de la organizaci\u00f3n de trasplantes, modelo OMS y de gran prestigio internacional. Costas destacaba los siguientes aspectos [10]: los coordinadores, m\u00e9dicos y enfermeros de los equipos de explantes y trasplantes reciben una retribuci\u00f3n especial por trasplante hecho, es decir, un verdadero incentivo a la producci\u00f3n ins\u00f3lito e injusto en una sanidad p\u00fablica agobiada por graves necesidades desatendidas; esas retribuciones especiales a\u00f1adidas al sueldo proporcionan a los m\u00e9dicos y enfermeros trasplantadores unos ingresos muy superiores, el doble o m\u00e1s, que los de sus compa\u00f1eros en otros servicios que no tienen menos formaci\u00f3n ni menos utilidad asistencial; los trasplantadores tan bien pagados constituyen, de hecho, una red de detecci\u00f3n de probables donantes y persuasi\u00f3n de los familiares muy influyente y atenta, porque sin donaciones no hay trasplantes y sin trasplante no cobran la retribuci\u00f3n especial.<\/p>\n \u00bfHay alguna diferencia \u00e9tica entre pagar directamente por un \u00f3rgano al donante o a sus familiares o pagar indirectamente a los m\u00e9dicos cuidadores del donante?; y la Organizaci\u00f3n Nacional de Trasplantes pretende hacer ver que la retribuci\u00f3n especial no es m\u00e1s que la compensaci\u00f3n natural a una permanente situaci\u00f3n de alerta, porque el lugar y el momento de donaci\u00f3n de un \u00f3rgano son imprevisibles.<\/p>\n En el a\u00f1o 2018 Costas Lombard\u00eda y Carlos Lozano profundizan en el an\u00e1lisis a trav\u00e9s de su art\u00edculo \u201cEl mito del modelo espa\u00f1ol de trasplantes<\/em>\u201d [11].<\/p>\n 3-2. En el \u00e1mbito de los Ensayos cl\u00ednicos del paciente oncol\u00f3gico (el que yo m\u00e1s conozco) peri\u00f3dicamente el enfermo debe realizar seg\u00fan el protocolo un TAC de evaluaci\u00f3n de respuesta cada 2 o 3 ciclos de terapia antineopl\u00e1sica y lo realiza en la fecha prevista seg\u00fan lo establecido en el acuerdo firmado con el promotor del ensayo. En un paciente fuera de ensayo las normas de la buena pr\u00e1ctica cl\u00ednica recomiendan tambi\u00e9n realizar el mismo estudio en los periodos temporales adecuados, pero aqu\u00ed hay lista de espera y retrasos. Diversas cartas al director en los medios p\u00fablicos manifiestan este grave problema [12].<\/p>\n 3-3. Siguiendo en Oncolog\u00eda muchos art\u00edculos en medios especializados y generales reflexionan sobre el sobrecoste de las terapias antineopl\u00e1sicas que en no pocos casos proporciona ganancias cl\u00ednicas exiguas.<\/p>\n En diciembre del a\u00f1o 2018 la experta en econom\u00eda de la salud, Beatriz Gonz\u00e1lez L\u00f3pez-Valc\u00e1rcel (fue consultora de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud y presidenta de la Sociedad Espa\u00f1ola de Salud P\u00fablica y la Asociaci\u00f3n de Econom\u00eda de la Salud) compareci\u00f3 en el parlamento gallego a petici\u00f3n del Partido Popular, en la comisi\u00f3n de investigaci\u00f3n sobre los recortes sanitarios. La Dra. Gonz\u00e1lez dijo que \u00abEs un problema estar dando tratamientos oncol\u00f3gicos a pacientes cuya perspectiva es ganar un par de meses, dado el coste econ\u00f3mico que supone\u00bb [13]. Estas declaraciones crearon importante malestar entre algunos pol\u00edticos.<\/p>\n En esta misma l\u00ednea y en su editorial de 7 de mayo de este a\u00f1o El Pa\u00eds reflexiona sobre El precio de la salud argumentando que \u201cEl aumento del coste p\u00fablico en tratamientos oncol\u00f3gicos no ha revertido en una mejora terap\u00e9utica equivalente\u201d [14]. \u00bfNos hacemos preguntas y reflexionamos sobre ello los onc\u00f3logos de la quinta era de la medicina?<\/p>\n 3-4. Al final de la vida, en enfermedades avanzadas, progresivas y complejas la legislaci\u00f3n vigente garantiza la libre elecci\u00f3n de eutanasia o de Cuidados Paliativos. Sin embargo, Espa\u00f1a ocupa el puesto n\u00famero 31 en el ranquin de 50 pa\u00edses europeos [15]. Se dice que nadie obliga a elegir eutanasia a un paciente que prefiere Cuidados Paliativos y esto es una falacia si el paciente no puede elegir cuidados de calidad ya que estos son deficitarios o inexistentes. No hay en Espa\u00f1a una Organizaci\u00f3n Nacional de Cuidados Paliativos de \u00e1mbito estatal con presupuestos finalistas y modelo OMS. En este contexto puede que el paciente elija eutanasia como decisi\u00f3n heter\u00f3noma.<\/p>\n En relaci\u00f3n con los cuidados la Asociaci\u00f3n estatal de directores y gerentes en servicios sociales denuncia que el tiempo que un dependiente espera la resoluci\u00f3n de su solicitud en Espa\u00f1a est\u00e1 muy por encima de los seis meses que marca la ley. El procedimiento se retrasa una media de 15 meses, aunque hay comunidades en las que la demora alcanza los dos a\u00f1os [16]. No parece que los dependientes que necesitan dotaci\u00f3n econ\u00f3mica para sus cuidados tengan las mismas oportunidades que otros grupos de pacientes y por ello sus decisiones pueden ser heter\u00f3nomas en un \u00e1mbito de injusticia.<\/p>\n <\/p>\n 4.- \u00bfY cu\u00e1l es mi conclusi\u00f3n?<\/strong> Que el paradigma vigente del sistema sanitario como organizaci\u00f3n es este: \u201clo necesario suele ser importante pero no siempre es impactante. Lo impactante puede no ser necesario, pero siempre es importante\u201d. Por eso en la Quinta era de la Medicina<\/em> la \u00fanica forma eficaz de que algo sea necesario e importante es que sea impactante y por tanto disruptivo, aunque sea injusto.<\/p>\n <\/p>\n NOTAS <\/strong><\/p>\n [1] J. Ram\u00f3n Amor Pan. Bio\u00e9tica en tiempos del Covid-19. 2\u00aa edici\u00f3n. Ed. Vocesnavoz Lugo 2022: 37<\/p>\n [2] Siegler M. Las tres edades de la medicina y la relaci\u00f3n m\u00e9dico paciente. Barcelona: Cuadernos de la Fundaci\u00f3n V\u00edctor Grifols i Lucas, 26; 2011<\/p>\n [3] F.J. Bar\u00f3n. La Quinta era de la Medicina. Eidon. 56. diciembre. 2021<\/p>\n [4] Pellegrino y Tomasa. Las virtudes en la pr\u00e1ctica m\u00e9dica. Ed. Francisco Vitoria. Madrid 2019: 45<\/p>\n [5] Diego Gracia. Fundamentos de Bi\u00f3tica. Triacastela. Madrid. 2007:292-293<\/p>\n [6] Diego Gracia. Bi\u00f3tica m\u00ednima. Triacastela. Madrid. 2019:165-166<\/p>\n [7] Paul Ricoeur. Lo justo. Ed. Trotta Madrid. 2008: 59-61<\/p>\n [8]Jeffrey J. Kripal. El Vuelco: Epifan\u00edas de la mente y el futuro del conocimiento. Atalanta. Girona 2022: 201-202<\/p>\n [9] J. Ellul. La edad de la t\u00e9cnica. Limites Octaedro. 2003: 15-16<\/p>\n [10] Dinero y Donaci\u00f3n de \u00f3rganos. https:\/\/elpais.com\/diario\/2010\/03\/19\/opinion\/1268953208_850215.html<\/p>\n [11] El mito del modelo espa\u00f1ol de trasplante. https:\/\/elpais.com\/elpais\/2018\/06\/22\/opinion\/1529691789_652478.html<\/p>\n [12] \u00bfC\u00f3mo no se ha reforzado la unidad de radiodiagn\u00f3stico del \u00e1rea sanitaria de A Coru\u00f1a?<\/p>\n https:\/\/www.lavozdegalicia.es\/noticia\/opinion\/2022\/02\/03\/reforzado-unida…<\/p>\n [13] El Gobierno de Feij\u00f3o protege a la experta que cuestiona el gasto en pacientes con c\u00e1ncer para ganar \u201cun par de meses\u201d de vida. https:\/\/www.elplural.com\/politica\/el-gobierno-de-feijoo-protege-a-la-exp…<\/p>\n [14] El precio de la salud.\u00a0 https:\/\/elpais.com\/opinion\/2022-05-07\/el-precio-de-la-salud.html<\/p>\n [15] EAPC. Atlas de Cuidados Paliativos en Europa 2019. https:\/\/www.bioeticaweb.com\/eapc-atlas-de-cuidados-paliativos-en-europa-…<\/p>\n